Neurodinámica: síndrome del desfiladero torácico

La tensión adversa neural del plexo braquial es relativamente habitual en la población de edad media. Desde su origen en la columna cervical (C4-C8) hasta la parte superior del húmero puede ser atrapado por diferentes estructuras ( pectoral menor-parrilla costal, entre escaleno medio-anterior, omohioideo hipertónico) las cuales pueden restar deslizamiento. Esta falta de movilidad puede desencadenar síntomas tales como: brazo pesado, movilidad del hombro limitada, hormigueos de la extremidad superior, dolor profundo y bien definido en la cara anterolateral del cuello o sudoración entre otros.
Un test rápido para ver la implicación directa del SN es colocar la extremidad del paciente en la postura que le aparecen síntomas. Pongamos por ejemplo un reponedor de supermercado en el que su trabajo consiste en recoger pesos y colocarlos en estanterías elevadas ( por encima de su hombre) y de forma repetida. El paciente dice que el brazo le duele al flexionar por encima de 90º.
Test rápido de reproducción: paciente sentado o de pie, flexión de hombro de 90-100º (aparecen sítnomas) + inclinació contralateral de la cabeza. Si este último gesto aumenta sus síntomas, problamente habrá una disfunción neurodinámica de su plexo braquial, pues se puede modificar a distancia. Para corroborar el diagnóstico; test rápido de alivio: en flexión 90-100º (cuando aparecen síntomas) realizar inclinación homolateral. Si este último gesto disminuye los síntomas que aparecían al flexionar a 100º, la implicación de la neurodinámica está clara debido que confirma el test de reproducción. De esta forma se pueden sesgar falsos negativos.
La gama terapéutica para dicha disfunción es tan amplia como creatividad tengamos: neuromasaje del plexo sobre la 1ª costilla, suave, de anterior a posterior; liberación del pectoral menor y mayor; elevación y depresión de la cintura escapular de forma activa; inclinación contra-homolateral de cuello de forma activa; ULNT1 o 2; apetura-cierre de conjunción de los agujero cervicales homolaterales...De todas estas formas y muchas más se puede mejorar la clínica del Sídrome del desfiladero torácico.
Las opciones son múltiples.

Referencias bibliográficas:
1- Neurodinámica clínica. Michael Shacklock. Ed Elsevier 2007 Madrid
2- Ostéopathie et thérapie manuelle du tissu neuro-ménngé. Pascal Pommerol. Ed Sauramps Médical 2006 Paris
3- The sensitive nervous system. David S Butler. Noigroup publications 2008 Adelaide (reimpreso)
4- Biomechanics of the nervous system: Brieg revisited. Edited Michael Shacklock 2007Australia
5- The neurodynamic techniques. David S Butler. Noigroup publications 2008 Adelaide

Test Neurodinámico Nervio Trigémino

La cranio-neurodinámica es la superespecialidad de la neurodinámica aplicada a los pares craneales. El profundo conocimieno de la anatomía y la clínica de cada nervio o par craneal permite tener unas herramientas terapéuticas inéditas hasta ahora.
Práctimente todos los pares craneales parten del tronco del encéfalo, justo por encima del foramen magno. Es por ello que la flexion cervical alta es el punto de partida para la pre-tensión neural de los pares craneales, ya que el occipital se desliza hacia craneal.
De las tres ramas del trigémino voy a describir la neuromovilización de la rama mandibular (en azul en la 3ª imagen).
El test está indicado para pacientes con dolor en la ATM (en este caso derecha), a lo largo de la mandíbula y su rama, dolor de la musculatura en la hemimandíbula derecha...Es necesario el diagnóstico diferencial y el razonamiento clínico entre patología articular (luxación con reducción...) y miofascial (puntos gatillo...).
TEST (síntomas en la derecha): paciente en d/s. Flexión cervical alta + flexión cuello + inclinació cervical alta izquierda + rotación cervical alta izquierda + desviación mandibular izquierda (esta ultima es la prueba de sensibilización).
El procedimiento, al igual que en el SNPerifércio, debe ser en función de la patoneurodinámica y de la patoneuromecánica.
Los deslizamientos suaves hacia la craneal-caudal mediante las desviaciones mandibulares a derecha e izquierda disminuirán los síntomas molestos del paciente

Referencia Bibiliográfica:
H. J. V. Piekartz, Vorschlag für einen neurodynamischen Test des N. Mandibularis - Reliabilität und Referenzwerte, Manuelle Therapie 5 (2001) 56-66

Terapia Manual sobre el Sistema Nervioso Vegetativo

El abordaje sobre el sistema nervioso vegetativo (entiéndase simpático y parasimpático) es posible conociendo la anatomía correspondiente.
El esternón y articulaciones costotransversas son puntos clave para dicho abordaje (en este caso SN simpático).
Aquí el modo a tratar se realiza de forma sincronizada con la respiración, al final de la espiración. Al final de ésta se realiza un leve bombeo o presión (un leve empuje, 5-10gr) que finaliza al inicio de la siguiente inspiración.
Es obligatorio realizar el tratamiento en función de la respuesta de los síntomas: si en caso que a medida que transcurre la sesión el paciente se encuentra mal/peor se debe finalizar el tratamiento. Si por el contrario el paciente mejora o agradece los bombeos, no hay contraindicación para seguir.
Atención!!: no realizar más de 3-4 bombeos por segmento a tratar.
Esta modalidad terapéutica es adecuada cuando las intervenciones clásicas no dan su fruto; sobre todo para pacientes con perfil "biopsicosocial" o cuando se detectan "yellow flags" o banderas amarillas.
También es eficaz para el síndrome de fibromialgia y el síndrome doloroso regional complejo (CRPS).


Referencias bibliográficas:
1-Integrative Manual Therapy for the Autonomic Nervous System and Related Disorder- Sharon Giammatteo, North Atlantic Books, 1998
2-Schématisation neuro-vegetative en ostéopathie- Alain Lignon,
ed. de Verlarque, 1989
3-Le Systeme neuro-vegetatif et ses troubles functionnels- Roger Caporossi- ed. de Verlaque, 1994

Neurodinámica: elemento clave para el diagnóstico diferencial

Aquí describo el uso del emocionante y siempre apasionante manejo de la Neurodinámica como herramienta clave para el completo diagnóstico diferencial.
Se describe el caso de una paciente que hacía 20 días realizó un descenso de unos montes en el Pirineo. El descenso fue de unas 2 horas, en las que en todo momento tuvo "aprehensión" y "torpez" al caminar. Relata que sus hijas pequeñas la veían descender "con reparo y rígida como el palo de una escoba"...
Durante estos últimos 20 días el dolor no ha cesado, ni tampoco ha augmentado (EVA 7). Se reproduce al caminar por llano a partir de los 10-15 minutos y al mantener la carga en semiflexión de rodillas. No influye en sus clases de Pilates ni al subir/bajar escaleras. En el pasado no recuerda situación semejante, tampoco trauma o intervención quirúrgica.
En el intento de hacer un tratamiento basado en la evidencia cinetífica implica empezar con un razonamiento clínico lo mejor estructurado posible y recordando la literatura.
Valoraremos (1, 2, 3, 4) 1º el plano articular de EEII y columna L(x), 2º el plano muscular y en 3r lugar realizar el estudio neurodinámico pertinente.
Articular: el BA de las EEII de forma bilateral excluye patología por el hecho de no encontrar informaciones relevantes. La columna lumbar media (L2-3) presenta rigidez en todos sus planos.
Muscular: la palpación bilateral del tracto iliotibial, la inserción en el tubérculo de Gerdy y la zona externa supra e infrapatelar refiere dolor conocido (su dolor). La pierna izquierda es más sintomática que la derecha. Ante la duda de si es el origen de la disfunción, decidimos confirmar con el siguiente apartado.
Neurodinámico: se procede a realizar el Slump Test. Es positivo para la pierna izq. al extender dorsalmente el tobillo con la rodilla en extensión. Para confirmar el slump se debe aliviar el dolor del muslo desde craneal( es decir, debo encontrar una forma que provoque el dolor, y otra que lo alivie distalmente a la zona explorada): Extensión cervical alta, que disminuy el dolor de su muslo. Se sospecha de tensión en las ramas del n. cutaneo femoral lateral (L2-L3)
Para la pierna derecha debemos añadir rotación interna de cadera a la extensió de rodilla con extensión dorsal de tobillo para que aparezca su dolor

Puesto que el Slump reproduce y alivia el dolor (el test más sensible para esta paciente) va a ser el punto de partida del tratamiento.
Empezamos por la pierna más sintomática ya que seguramente repercutirá beneficiosamente la derecha recordando el "esquema de Breig" (5).

Una vez posicionada la paciente en Slump hasta que aparece su dolor, manteniendo la pierna izq. en extensión realizamos extensiones cervicales para relajar la tensión neural de la pierna (deslizamiento distal) ( x10 0 15 veces). Volvemos a buscar el dolor conocido, y manteniendo el dolor, junto con la flexión cervical alta y baja, hacemos deslizamientos craneales mediante flexiones de rodilla con extensión dorsal de tobillo mantenido. Como sabemos que al poner en tensión la pierna homolateral, las raíces contralaterales relajarán la tensión produciendo un deslizamiento craneal (leve, pero desliza).
El tto sobre la pierna izq no dura más de 3 minutos. Retestamos la paciente en bipedestación, y "increiblemente no tiene dolor" en su muslo izquierdo. El dolor del derecho también ha disminuido (2 EVA).
Repetimos el Slump para su pierna derecha, esta vez trabajando con deslizamientos craneales haciendo rotación externa. El resultado habla por sí solo; en el retest no hay dolor a la palpación.

Se le pide a la paciente que busque su dolor, y en ambas piernas, al rededor de las rótulas persiste una "muy ligera sensación, pero no es dolor". Se hace una breve Masaje Transverso Profundo (MTP) sobre la inserción del tracto iliotibial y se retesta palpando los lugares que durante la exploración tenían una EVA 7.
La palpación, el saltar la pata coja y trasladar el peso del cuerpo de un lado a otro no provocan sensación alguna. La paciente se considera "curada". Clinicamente es alta. Se le recomienda ejercicios de control motor lumbar y "gimnasia neural" a domicilio para mantener el presente beneficio.
--Entre comillas se transcribe las respuestas que la paciente daba durante la sesión--

Con este resumen pretendo que quede patente la práctica de un buen razonamiento clínico y la importancia de explorar siempre el SN, intentando basarnos en la evidencia científica en cuanto nos sea posible

Bibliografía
1- Netter. Exploración clínica en ortopedia. Un enfoque para fisioterapeutas basado en la evidencia. Cleland J. Masson. Barcelona 2006
2-Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares. Tomo II. Chaitow L. Paidotribo. Badalona 2007
3- Maitland's Peripheral Manipulation. Hengeveld E. Elsevier. Madrid 2007
4- Neurodinámica clínica. Shacklock M. Elsevier. Madrid 2007
5-Biomechanics of the Nervous System: Breig Revisited. NDS. Adelaide 2008
6-Imágenes sobre el procedimiento del Slump. Cortesía de Jan de Laere. www.tmno.ch